Formulaire d’urgence dentaire en période Covid-19 Si vous n’êtes jamais venu au cabinet, avant de remplir ce formulaire, merci de remplir également ce document Votre nom Votre prénom Votre adresse de messagerie Numéro de téléphone Numéro de registre national (au verso de votre carte d'identité, commence par votre date de naissance à l'envers) Votre praticien au sein du cabinet (si vous êtes déjà venus) ---Cédric MicheliOcéane PhélutSylvin Kalala Votre urgence dentaire Depuis quand souffrez-vous ? Echelle de la douleur (de 1 à 10) ? Par rapport à vous, où est située la dent problématique ? ---en haut à droiteen haut à gaucheen bas à droiteen bas à gauche Souffre-vous ? Au froid ouinon Au chaud ouinon A la pression ouinon Douleur lancinante ouinon Présentez-vous un gonflement ? ouinon La douleur vous réveille-t-elle la nuit ? ouinon Avez-vous pris des médicaments ? ouinon Si oui, lesquels, combien et depuis combien de temps ? Avez-vous des problèmes médicaux particuliers ? Si oui, merci de les expliquer Toute autre information que vous jugeriez utile à nous communiquer sur votre état de santé ou sur le problème dentaire pour lequel vous nous contactez Photos éventuelles (3 maximum) COVID-19 Présentez-vous un des symptômes suivants ? Fièvre (plus de 37,5°C):ouinon Toux:ouinon Anosmie (perte de l'odorat) brutale sans obstruction nasale: ouinon Agueusie (perte du goût): ouinon Difficulté respiratoire ouinon Avez-vous suivi un dépistage positif au Covid-19 ou êtes-vous en attente d'un résultat de dépistage ? ouinon Avez-vous été en contact avec un cas confirmé ou probable du Covid-19 il y a moins de 14 jours (voyages et/ou déplacements) ? ouinon Présentez-vous: - une anomalie chronique ou un trouble fonctionnel du système respiratoire ? ouinon - une anomalie cardiaque grave ? ouinon - un diabète sucré ? ouinon - un surpoids ? ouinon - une maladie rénale sévère nécessitant une dyalise ou une transplantation rénale ? ouinon - une diminution de la résistance aux infections telles que les maladies auto-immunes, après transplantation d'organe, dans les troubles hématologiques malins, dans les troubles immunitaires congénitaux ou acquis, dans le traitement oncologique (chimiothérapie, radiothérapie) des tumeurs malignes ? ouinon