Formulaire d’urgence dentaire en période Covid-19

Si vous n’êtes jamais venu au cabinet, avant de remplir ce formulaire, merci de remplir également ce document










Au froid ouinon
Au chaud ouinon
A la pression ouinon
Douleur lancinante ouinon

Présentez-vous un gonflement ? ouinon
La douleur vous réveille-t-elle la nuit ? ouinon
Avez-vous pris des médicaments ? ouinon
Si oui, lesquels, combien et depuis combien de temps ?

Avez-vous des problèmes médicaux particuliers ? Si oui, merci de les expliquer




COVID-19

Fièvre (plus de 37,5°C):ouinon
Toux:ouinon
Anosmie (perte de l'odorat) brutale sans obstruction nasale: ouinon
Agueusie (perte du goût): ouinon
Difficulté respiratoire ouinon
Avez-vous suivi un dépistage positif au Covid-19 ou êtes-vous en attente d'un résultat de dépistage ? ouinon
Avez-vous été en contact avec un cas confirmé ou probable du Covid-19 il y a moins de 14 jours (voyages et/ou déplacements) ? ouinon

Présentez-vous:

- une anomalie chronique ou un trouble fonctionnel du système respiratoire ? ouinon
- une anomalie cardiaque grave ? ouinon
- un diabète sucré ? ouinon
- un surpoids ? ouinon
- une maladie rénale sévère nécessitant une dyalise ou une transplantation rénale ? ouinon
- une diminution de la résistance aux infections telles que les maladies auto-immunes, après transplantation d'organe, dans les troubles hématologiques malins, dans les troubles immunitaires congénitaux ou acquis, dans le traitement oncologique (chimiothérapie, radiothérapie) des tumeurs malignes ? ouinon